Midschacht claviculafractuur

>Traumachirurgie >Midschacht claviculafractuurAuteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 04-10-2017
Naar boven

Epidemiologie

  • - Incidentie: Man 71/100.000 - Vrouw 39/100.000
  • - 2,6%-10% van alle fracturen 1,2
  • - Bloedverlies <250cc
Naar boven

Etiologie

  • - Direct inwerkend trauma door val op de schouder
  • - indirect door val op een uitgestrekt arm
  • - In toenemende mate wielrenners en mountainbikers
Naar boven

Anatomie



Insertie en Origo van spieren en ligamenten

De clavicula is een S-vormig gebogen, bij volwassene circa 12-15cm lang bot. De naar het sternum gekeerde zijde heeft een zadelvormig gewrichtsvlak, de naar het acromion gekeerde zijde is eerder plat en verticaal georienteerd. De clavicula ligt subcutaan en dient voor het ondersteunen van de arm en het aanhechten van spieren (m. trapezius, m. deltoïdeus) en ligt juist voor de plexus brachialis, a. subclavia en a. axillaris. De epiphysairschijf aan de sternumzijde zorgt voor 80% van de groei en sluit pas op 22-25 jarige leeftijd.
Naar boven

Klinisch beeld

Anamnese:
  • - Pijn
  • - Functio laesa

Lichamelijk onderzoek:
  • - Arm vaak antalgisch in adductie naast lichaam
  • - Afwijkende stand clavicula (rechts/links verschil)
  • - Abnormale beweeglijkheid van twee botstukken ten op zichte van elkaar, eventueel crepitaties
  • - Beoordeel of de huid bedreigd is
  • - Dislocatie van de fracturen ontstaat door tractie van het laterale deel van de m. pectoralis major naar ventrocaudaal en aan de mediale deel van de m. stenocleidomastoideus naar dorsocraniaal
Geassocieerde letsels (zeldzaam):
  • - Ipsilateraal scapulafractuur (floating shoulder)
  • - Ribfractuur
  • - Zenuwschade, de plexus brachialis (uitval n. radialis, medianus en ulnaris)
  • - Vaatschade van arteria en vena subclavia, deze lopen vlak onder de clavicula
  • - Scapulothoracic dissociation
  • - Pneumo-/hematothorax
Naar boven

Diagnostiek

  • Standaard röntgenopnames
  • - X-schouder AP (cq. X-clavicula)

  • Eventueel extra röntgenopnames:
  • - 45° cephalic tilt (Serendipity view)
  • - 45° caudal tilt (Garth view / apical oblique)

Midschacht claviculafractuur: Hover over de afbeelding om bevindingen te zien

Naar boven

Classificatie

Classificatie volgens Robinson 1

Type 1: 1/5 mediale deel van clavicula
Incidentie 5-8%, Mediaal van een verticale lijn getekend vanuit het centrum van de eerste rib
Type 2: Tussenliggende 3/5 deel van clavicula
Incidentie 80-85%
Type 3: 1/5 laterale deel van clavicula
Incidentie 10-15%, Lateraal van een verticale lijn getekend uit basis van het processus coracoideus, normaal gemarkeerd door tuberculum conoideum, subclassficatie volgens Neer
Subdivisie:
Groep A Niet-gedisloceerd
Groep B Gedisloceerd, meer dan schachtbreedte dislocatie
Groep 1 Extra-articulair
Groep 2 Intra-articulair


Type 2: Midschacht claviculafractuur
Type 2A1 - Midschacht niet-gedisloceerd
- Conservatieve behandeling
Type 2A2 - Midschacht geanguleerd
- Conservatieve behandeling
Type 2B1 - Type2B1: Midschacht gedisloceerd, simpel of met comminutief wedge fragment
- Type2B2: Midschacht gedisloceerd, geïsoleerd segmentaal of comminutief segmentaal

- Conservatieve behandeling:
      - Kans op non-union van 15–18 % 3-6
      - Op korte termijn een verminderde functie en objectief verlies van kracht in de schouder van 18% tot 33% 3-5
      - 30-50% van de patiënten zijn ontevreden met het uiterlijk en functie van de schouder. 5,7

- Operatieve behandeling:
     - Kans op non-union van 1-2% 3-6
     - Voordelen zijn op korte termijn minder pijn en verbeterde functie. 5,7
     - Nadelen zijn de kans op complicaties van de operatie (infectie, irritatie van OSM)5,7

- Op dit moment is er nog geen bewijs dat op de lange termijn operatieve behandeling beter is voor de functie.6
- Indien na 8 weken nog geen consolidatie is opgetreden en patient heeft klachten is een pseudo-artrose behandeling met spongiosaplastiek mogelijk.
Type 2B2
Naar boven

Conservatieve behandeling

Keus van therapie:
De classificatie heeft een beperkte klinische toepasbaarheid. Van belang is de mate van dislocatie, de mate van verkorting van de clavicula en de mate van comminutie. Deze factoren dragen bij aan de kans op een slechte uitkomst. In het merendeel der gevallen is de behandeling conservatief. Er is een relatieve operatie‐indicatie, waarbij de patientkarakteristieken, de kenmerken van de fractuur en de wensen van de patient moeten worden meegewogen. Kans op nonunion neemt toe in geval van hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, > 1 schachtbreedte dislocatie en comminutie. De kans op een symptomatische malunion neemt toe bij meer dan 1.5cm verkorting van de clavicula. In het algemeen geldt dat er bij conservatieve behandeling ca 75‐80% kans is op een pijnloze geconsolideerde clavicula, tegen 99% bij operatieve behandeling. De operatieve behandeling kent echter het risico op complicaties en de noodzaak van verwijderen van het osteosynthesemateriaal. Het voordeel van operatieve behandeling is bovendien dat patienten de eerste 6 maanden eerder een goede schouderfunctie hebben. Op langere termijn is dit verschil niet aangetoond.


Indicaties:
  • - Niet-gedisloceerde en gedisloceerde midschachtfracturen (Robinson: 2A1, 2A2, 2B1 en 2B2)


(Na-)behandeling:
  • - Functioneel
  • - Immobilisatie in mitella voor pijnbestrijding gedurende maximaal 3 wk
  • - 1ste week rust
  • - 2de week oefenen in mitella tot 90 -90
  • - 3de week oefen in mitella o.g.v. de pijn zonder beperkingen, eventueel zonder mitella
  • - 4de week en verder mitella af


Follow-up:
  • Poliklinische follow‐up
    Na 1 week Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie)
    - Oefeninstructies
    - Pijnbeleving
    - Functiecontrole
    - X-clavicula
    - Fysiotherapie op indicatie
    - Op indicatie bij klachten
    - Functiecontrole
    - X-clavicula
    -

Functiecontrole:
Abductie / Adductie Anteflexie / Retroflexie Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
180° - 0° - 40° 180° – 0° – 50° 70° – 0° – 60° 160° – 0 °– 50° 70° – 0° – 90°

Radiologie-controle:
- In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden

Prognose functie (Constant Shoulder Score):9
- 6 weken: 87,3%
- 3 maanden: 93,8%
- 12 maanden: 95,4%

Herstelduur
- De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken
- Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden

Sport- en werkhervatting
- Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerste 6 weken niet toegestaan.
- Een voorbeeld is werkzaamheden in de bouw waarbij veel fysieke arbeid nodig is.
- Contactsporten en sporten waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerst 6 weken niet toegestaan/
- Van belang is goed te luisteren naar het lichaam waarbij de stelregel gehanteerd kan worden dat “au” “ho” is!

Verwijzing fysiotherapie:
- Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.
Naar boven

Operatieve behandeling

Relatieve indicaties:
  • - Gedisloceerde midschachtfracturen (Robinson: 2B1 en 2B2)
  • - Fractuur met 3 of meer fragmenten
  • - Extreme pijnklachten
  • - (Top)sporters
  • - Pseudartrose met klachten


Absolute indicaties:
  • - Letsel van de vaatzenuwstreng
  • - Open fracturen
  • - Bedreigde huid door fractuureinde
  • - Bij aanwezigheid van homolaterale scapulahalsfractuur met dislocatie


Operatie:

(Na-)behandeling:

Follow-up:
  • Poliklinische follow‐up
    Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie)
    - Hechtingen verwijderen
    - Oefeninstructies
    - Functiecontrole
    - X-clavicula
    - Fysiotherapie op indicatie
    - Functiecontrole
    - X-clavicula
    - Op indicatie bij klachten
    - X-clavicula

Functiecontrole:
Abductie / Adductie Anteflexie / Retroflexie Endo- / exorotatie bij arm naast lichaam met 90° gebogen elleboog met palm omhoog Anteversie / retroversie bij arm loodrecht in transversale vlak Endo- / exorotatie bij arm in 90° abductie met 90° gebogen elleboog
180° - 0° - 40° 180° – 0° – 50° 70° – 0° – 60° 160° – 0 °– 50° 70° – 0° – 90°

Radiologie-controle:
- In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden

Prognose functie (Constant Shoulder Score):9
- 6 weken: 83,6%
- 3 maanden: 93,8%
- 12 maanden: 96,6%

Herstelduur
- De duur van de botgenezing bedraagt 6‐12 weken
- Het functioneel herstel bedraagt 3‐6 maanden

Sport- en werkhervatting
- Zware lichamelijke arbeid, waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerste 6 weken niet toegestaan.
- Een voorbeeld is werkzaamheden in de bouw waarbij veel fysieke arbeid nodig is.
- Contactsporten en sporten waarbij de schouder veel wordt belast zijn in de eerst 6 weken niet toegestaan/
- Van belang is goed te luisteren naar het lichaam waarbij de stelregel gehanteerd kan worden dat “au” “ho” is!

Verwijzing fysiotherapie:
- Verwijs patiënten naar een fysiotherapeut indien de range of motion onvoldoende is, ondanks goede oefeninstructies, of indien de patient de oefeninstructies onvoldoende begrijpt.
- Vermeld in de brief aan de fysiotherapeut duidelijk wat de patient mag (belast/onbelast) en welke oefeningen worden verwacht.
Naar boven

Complicaties

  • Conservatieve behandeling: 6
  • - Non-union (niet genezen fractuur 6-8 maanden na ongeval) (14,5%)
  • - Delayed union (niet genezen fractuur 4-6 maanden weken na ongeval) (3,5%)
  • - Symptomatische malunion (9%)
  • - Neurologische symptomen (prikkeling en compressie plexus brachialis) (14%) - eventueel pas na een paar maanden door overvloedige callusvorming
  • - Re-fractuur (1,5%)
  • Operatieve behandeling: 6
  • - Non-union (niet genezen fractuur 6-8 maanden na ongeval) (1,4%)
  • - Delayed union (niet genezen fractuur 4-6 maanden weken na ongeval) (2,4%)
  • - Symptomatische malunion (0%)
  • - Infectie (4,2%)
  • - Irritatie van osteosynthese materiaal (13,2%)
  • - Falen van osteosynthese materiaal (breuk) (1,4%)
  • - Neurologische symptomen (prikkeling en compressie plexus brachialis) (5,6%)
  • - Re-fractuur (0,9%)
  • - Pneumothorax
Naar boven

Patiëntenvoorlichting

Voorlichtingsfolder
Conservatieve behandeling claviculafractuur
Voorlichtingsfolder
Operatieve behandeling claviculafractuur
Voorlichtingsfolder
Oefeningen Schouder
Keuzehulp voor patienten
Naar boven

Huisartsenvoorlichting

Huisartsvoorlichtingsbrief
Post-operatieve behandeling claviculafractuur
Naar boven

Fysiotherapie

Verwijzing Fysiotherapie Bovenste Extremiteiten
Naar boven

Coderingen

Diagnose Behandel Combinatie (DBC/DOT)
Chirurgie 205
Orthopedie 3006

ICD-10
Fractuur van clavicula; gesloten S42.00
Abbreviated Injury Scale (AIS)
Clavicle fracture NFS 750500.2
Clavicle fracture - open 750501.2
Clavicle shaft fracture 750621.2
Clavicle shaft fracture - open 750622.2
Clavicle shaft fracture - simple 750651.2
Clavicle shaft fracture - simple - open 750652.2
Clavicle shaft fracture - wedge; "butterfly” fragment 750661.2
Clavicle shaft fracture - wedge; "butterfly” fragment - open 750662.2
Clavicle shaft fracture - comminuted; segmental 750671.2
Clavicle shaft fracture - comminuted; segmental - open 750672.2
Naar boven

Referenties