Inleiding

Dit protocol is er voor post-operatieve pijnbehandeling bij kinderen (ouder dan 3 maanden).

Stappenplan

1. Paracetamol
2. Paracetamol en Diclofenac
3A. Paracetamol en Morfine iv. continue via spuitenpomp
3B. Paracetamol en Morfine iv. via PCA pomp
4. Paracetamol en Sufentanil en Bupivacaïne via epiduraal catheter

Post-operatieve en acute pijnbehandeling (Paracetamol)

Toedieningsvorm	Startdosering	Onderhoudsdosering
Rectaal	40 mg/kg	90 mg/kg/24 uur	4x per dag
Oraal	30 mg/kg	90 mg/kg/24 uur	4x per dag
Intraveneus (Perfalgan)	20 mg/kg	60 mg/kg/24 uur	in 15 min laten inlopen

Maximale dosering 90-100mg /kg per 24 uur tot een maximum van 4 gram.
NB. Deze dosering is voor kortdurend gebruik, maximaal 3 dagen, daarna overgaan op 60mg/kg/24 uur.

Doseerschema Paracetamol (oraal)

Medicatievorm: Drank 24mg/ml, tablet of smelttablet van 250mg, 500mg
Startdosering: 30 mg/kg
Onderhoudsdosering: 90 mg/kg/24 uur
Maximale dosering: 90-100 mg/kg per 24 uur tot een maximum van 4 gram

Gewicht (kg) kind	Startdosering 30mg/kg	Onderhoudsdosering om 6 uur in mg	Opmerkingen
3-4 kg	90 = 4ml	67.5 = 3ml	drank
4-5 kg	120 = 5ml	90 = 4ml	drank
5-6 kg	150 = 6ml	112.5 = 4,5ml	drank
6-7 kg	180 = 7,5ml	135 = 5,5ml	drank
7-8 kg	210 = 8,5ml	160 = 6,5ml	drank
8-9 kg	240= 10ml	180 = 7,5ml	tablet of drank
9-10 kg	250	200 = 8,5ml	tablet of drank
10-12 kg	250	220 = 9ml	tablet of drank
12-15 kg	250	250	tablet
15-20 kg	500	250	tablet
20-25 kg	500	500	tablet
25-30 kg	750	500	tablet
30-35 kg	1000	500	tablet
35-40 kg	1000	750	tablet
40-45 kg	1000	750	tablet
45-50 kg	1000	1000	tablet
>50 kg	1000	1000	tablet

Doseerschema Paracetamol (rectaal)

Medicatievorm: Zetpil van 60mg, 120mg, 240mg, 360mg, 500mg, 750mg, 1000mg
Startdosering: 40 mg/kg
Onderhoudsdosering: 90 mg/kg/24 uur
Maximale dosering: 90-100 mg/kg per 24 uur tot een maximum van 4 gram

Gewicht (kg) kind	Startdosering 40mg/kg	Onderhoudsdosering om 6 uur in mg	Opmerkingen
3-4 kg	120	60
4-5 kg	120	60
5-6 kg	180	120
6-7 kg	240	120
7-8 kg	240	120
8-9 kg	240	180
9-10 kg	360	180
10-12 kg	360	240
12-15 kg	500	240
15-20 kg	500	360
20-25 kg	750	500
25-30 kg	1000	500
30-35 kg	1000	500
35-40 kg	1000	750
40-45 kg	1000	750
45-50 kg	1000	1000
>50 kg	1000	1000

Doseerschema Paracetamol (intraveneus) - Perfalgan

Medicatievorm: 10mg/ml in flacon van 100ml
Startdosering: 20 mg/kg
Onderhoudsdosering: 60 mg/kg/24 uur

Gewicht (kg) kind	Startdosering 20mg/kg	Onderhoudsdosering om 6 uur in mg	Toediening inlopen in 15 min
3-4 kg	60mg = 6ml	45mg = 4,5ml
4-5 kg	80mg = 8ml	60mg = 6ml
5-6 kg	100mg = 10ml	75mg = 7,5ml
6-7 kg	120mg = 12ml	90mg = 9ml
7-8 kg	140mg = 14ml	105mg = 10,5ml
8-9 kg	160mg = 16 ml	120mg = 12ml
9-10 kg	180mg = 18ml	135mg = 13,5ml
10-12 kg	200mg = 20ml	150mg = 15ml
12-15 kg	240mg = 24ml	180mg = 18ml
15-20 kg	300mg = 30ml	225mg = 22,5ml
20-25 kg	400mg = 40ml	300mg = 30ml
25-30 kg	500mg = 50ml	375ml = 37,5ml
30-35 kg	600mg = 60ml	450mg = 45ml
35-40 kg	700mg = 70ml	525mg = 52,5ml
40-45 kg	800mg = 80ml	600mg = 60ml
45-50 kg	900mg = 90ml	675mg = 67,5ml
>50 kg	1000mg = 100ml	750mg = 75ml

Post-operatieve en acute pijnbehandeling (Diclofenac)

Toedieningsvorm	Startdosering	Onderhoudsdosering
Rectaal en oraal	2 mg/kg	3 mg/kg/24 uur	2 à 3 giften per dag
Intraveneus	1 mg/kg per dosis	1 mg/kg per dosis (max 75 mg)	Max 2x per dag In 15 min laten inlopen

Maximale dosering 200mg /kg per 24 uur

Doseerschema Diclofenac (oraal en rectaal)

Medicatievorm: Tablet 12,5mg, 25mg en 50mg - Zetpil van 5mg, 12,5mg, 25mg, 50mg en 100mg
Startdosering: 2 mg/kg
Onderhoudsdosering: 2 à 3 mg/kg/24 uur

Gewicht (kg) kind	Startdosering 40mg/kg	Onderhoudsdosering om 6 uur in mg	Opmerkingen
3-4 kg	5mg	2,5mg	max 2,5mg extra
4-5 kg	5mg	5mg
5-6 kg	10mg	5mg	max 5mg extra
6-7 kg	12,5mg	max 5mg extra
7-8 kg	12,5mg	10mg
8-9 kg	12,5mg	12,5mg
9-10 kg	17,5mg	12,5mg
10-12 kg	17,5mg	12,5mg	max 10mg extra
12-15 kg	25mg	12,5mg	max 12,5mg extra
15-20 kg	25mg	25mg
20-25 kg	25mg	25mg
25-30 kg	50mg	25mg	max 25mg extra
30-35 kg	50mg	25mg	max 25mg extra
35-40 kg	50mg	50mg
40-45 kg	75mg	50mg
45-50 kg	75mg	50mg
>50 kg	75mg	50mg	max 50mg extra

Doseerschema Diclofenac (intraveneus)

Medicatievorm: Ampul van 75mg in 3ml (25 mg/ml, opgelost in 100ml NaCl 0,9%)
Startdosering: 1 mg/kg
Onderhoudsdosering: 1 mg/kg/24 uur

Gewicht (kg) kind	Startdosering 1 mg/kg	Onderhoudsdosering om 12 uur in mg
3-4 kg	3mg	1,5mg
4-5 kg	4mg	2mg
5-6 kg	5mg	2,5mg
6-7 kg	6mg	3mg
7-8 kg	7mg	3,5mg
8-9 kg	8mg	4mg
9-10 kg	9mg	3mg
10-12 kg	10mg	5mg
12-15 kg	12mg	6mg
15-20 kg	15mg	7,5mg
20-25 kg	20mg	10mg
25-30 kg	25mg	12,5mg
30-35 kg	30mg	15mg
35-40 kg	35mg	17,5mg
40-45 kg	40mg	20mg
45-50 kg	45mg	22,5mg
>50 kg	50mg	25mg

Maximale per 24 uur is 200mg voor kinderen >50kg

Post-operatieve en acute pijnbehandeling (Morfine iv continue via spuitpomp)

Bij het geven van Morfine aan kinderen is continu cardio-respiratoire bewaking nodig gedurende de eerste 24 uur bij alle kinderen.
Daarna alleen bij kinderen onder de 1 jaar, en bij kinderen met bijkomende problemen en/of gelijktijdig gebruik van sedativa

Medicatievorm: Ampul van 10mg = 1ml (10mg/ml)
Startdosering: 0,05mg/kg - 0,1mg/kg in het 1ste uur
Onderhoudsdosering: 0,01 mg/kg per uur (0,125 - 0,5mg/kg/24uur)

Doseerschema Morfine iv continue via spuitpomp

KINDEREN 3-10 kg

Spuit: vul 1mg = 0,1ml morfine aan tot 40ml met glucose 5%: eindconcentratie 0,025 mg/ml

Kinderen van 3-10 kg Instellingen spuitenpomp (ml/uur) met eindeconcentratie van 0,025 mg/ml
		3 kg	4 kg	5 kg	6 kg	7 kg	8 kg	9 kg	10 kg
0,125 mg/kg/dag	0,005 mg/kg/uur	0,6	0,8	1,0	1,3	1,5	1,7	1,9	2,1
0,25 mg/kg/dag	0,01 mg/kg/uur	1,3	1,7	2,1	2,5	2,9	3,3	3,8	4,2
0,5 mg/kg/dag	0,02 mg/kg/uur	2,5	3,3	4,2	5,0	5,8	6,7	7,5	8,3

KINDEREN >10 kg

Spuit: vul 5mg = 0,5ml morfine aan tot 50ml met NaCL 0,9%: eindconcentratie 0,1 mg/ml

Kinderen van >10 kg Instellingen spuitenpomp (ml/uur) met eindeconcentratie van 0,1 mg/ml
		15 kg	20 kg	25 kg	30 kg	35 kg	40 kg	45 kg	50 kg
0,125 mg/kg/dag	0,005 mg/kg/uur	0,8	1,0	1,3	1,6	1,8	2,1	2,3	2,6
0,25 mg/kg/dag	0,01 mg/kg/uur	1,6	2,1	2,6	3,1	3,6	4,2	4,7	5,2
0,5 mg/kg/dag	0,02 mg/kg/uur	3,1	4,2	5,2	6,3	7,3	8,3	9,4	10,4

Post-operatieve en acute pijnbehandeling (Morfine iv via PCA pomp)

Bij het geven van Morfine aan kinderen is continu cardio-respiratoire bewaking nodig gedurende de eerste 24 uur bij alle kinderen.
Daarna alleen bij kinderen onder de 1 jaar, en bij kinderen met bijkomende problemen en/of gelijktijdig gebruik van sedativa

Medicatievorm: Ampul van 10mg = 1ml (10mg/ml)
Dosering: 1 mg/kg opgelost in 50ml NaCl (= 0,02 mg/kg/ml)

Doseerschema Morfine iv via PCA pomp

Medicatievorm: Ampul van 10mg = 1ml (10mg/ml)
Dosering: 1 mg/kg opgelost in 50ml NaCl (= 0,02 mg/kg/ml)

Gewicht (kg) kind	Bolus (mg)	2 uurs limiet
20-25 kg	0,4mg	3,2mg
25-30 kg	0,5mg	4,0mg
30-35 kg	0,6mg	4,8mg
35-40 kg	0,7mg	5,6mg
40-45 kg	0,8mg	6,4mg
45-50 kg	0,9mg	10,0mg
>50 kg	1,0mg	10,0mg

Overdosering Morfine (Naloxon iv)

Antidotum: Naloxon (Narcan)
Medicatievorm: Injectievloeistof 0,4 mg/ml, ampul 1 ml
Dosering: 10 microg/kg eenmalig (zo nodig na 2–3 min herhalen)

Bijwerkingen Morfine
- Hypotensie
- Bradycardie
- Misselijkheid / braken
- Uitslag / jeuk
- Obstipatie
- Urineretentie
- Verwardheid
- Ademdepressie
- Shock

Doseerschema bij overdosering Morfine (Naloxon iv)

Antidotum: Naloxon (Narcan)
Medicatievorm: Injectievloeistof 0,4 mg/ml, ampul 1 ml
Dosering: 10 microg/kg eenmalig (zo nodig na 2–3 min herhalen)

Gewicht (kg) kind	Bolus 0,4mg/ml
3-4 kg	0,03mg = 0,075 ml
4-5 kg	0,04mg = 0,100 ml
5-6 kg	0,05mg = 0,125 ml
6-7 kg	0,06mg = 0,150 ml
7-8 kg	0,07mg = 0,175 ml
8-9 kg	0,08mg = 0,200 ml
9-10 kg	0,09mg = 0,225 ml
10-12 kg	0,10mg = 0,250 ml
12-15 kg	0,12mg = 0,300 ml
15-20 kg	0,15mg = 0,375 ml
20-25 kg	0,20mg = 0,500 ml
25-30 kg	0,25mg = 0,625 ml
30-35 kg	0,30mg = 0,750 ml
35-40 kg	0,35mg = 0,875 ml
40-45 kg	0,40mg = 1,000 ml
45-50 kg	0,40mg = 1,000 ml
>50 kg	0,40mg = 1,000 ml

Post-operatieve en acute pijnbehandeling (Sufentanil en Bupivacaïne via epiduraal catheter)

Medicatievorm: Sufentanil (Forte) 50 microg/ml (=1ml) - ampul
Medicatievorm: Bupivacaïne - injectievloeistof 1,25 mg/ml 0,125% -flacon 50 ml

Dosering: Sufentanil (Sufenta Forte) 0,05mg (=1ml)
Dosering: Bupivacaïne Hcl 0,125% 49ml

Spuit: Oplossing van Sufentanil en Bupivacaïne in 50ml Luer-Lock spuit

Stand van epiduraal catheter in overleg met anesthesist

Referenties

- Kinderformularium Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen
- CBO richtlijn: Post-operatieve pijnstilling