Oorzaak

• - Scheur in de wand van de aorta, de zogenaamde entry, waardoor naast het "ware" lumen een "vals" lumen ontstaat, hierbij kunnen 3 dingen gebeuren:
             1. Bloed in valse lumen kan distaal weer terugkeren in het oorspronkelijke (ware) lumen ("re-entry")
             2. Bloed in valse lumen kan ware lumen dichtdrukken → acute ischemie van organen distaal van occlusie
             3. Ruptuur van aorta
• - Prevalentie van 2-4 per 100.000 inwoners ¹
• - Ratio: ♂ : ♀ = 3 : 1
• - Leeftijd: 35-85 jaar, piek 50-65 jaar

Kliniek

Lichamelijk onderzoek

Diagnostiek

• - ABG met lactaat
• - Lab: Lichte leukocytose, anemie, ASAT en CK normaal, LDH evt. verhoogd
• - ECG: meestal normaal, tenzij myocardinfarct wordt veroorzaakt door dissectie
• - X-thorax: in 90% verwijde thoracale aorta, bulge in aortacontour, pleurale efussie linker thoraxhelft
• - CT-a: gouden standaard (sensitiviteit >90%, specificiteit > 85%)
• - MRI: beste non-invasieve manier (sensitiviteit en specificiteit bijna 100%) , echter vaak niet goed mogelijk bij dissectiepatiënten i.v.m. lang stilliggen
• - Echo cor bij type A dissectie (doet aortaklep mee?)

Classificatie

Conservatieve behandeling

• Indicaties:
• - Ongecompliceerde aortadissectie Stanford type B
•  
• Behandeling
• - Opname IC of CCU voor strikte bloeddrukregulatie waarbij systolische bloeddruk < 120 mmHg ⁵
• - Pijnstilling
• - Lange termijn behandeling: Beta-blokkade of calcium antagonist in combinatie met antihypertensiva (ACE-inhibitor)
•  
• Follow-up
• - Policontrole na 1, 3, 6 en 12 maanden, daarna jaarlijks
• - Follow-up beeldvorming middels MRI
• - Aandachtspunten tijdens follow-up: tekenen van aorta expansie, aneurysmaformatie, tekenen van lekkages op anastomoseplaatsen en stents, malperfusie

Operatieve behandeling

• Indicaties:
• - Gecompliceerde aortadissectie Stanford type B
• - Stanford type A
•  
• Behandeling
• Gecompliceerde aortadissectie Stanford type B
• - Endovasculaire stent-graft in de thoracale aorta (concept: trombose van het valse lumen beschermt tegen expansie^7,8)
• - Succes van stent-graft-plaatsing is 98% ^4,6,7
• - 1-jaarsoverleving rond de 90% en de 3-jaarsoverleving tussen 75-85% ^5,7,8
•  
• Stanford type A
• - Bentall-procedure (aortaklep- en aorta ascendens vervanging + reimplantatie coronairen) ⁹
•  
• Follow-up
• - Policontrole na 1, 3, 6 en 12 maanden, daarna jaarlijks
• - Follow-up beeldvorming middels MRI
• - Aandachtspunten: tekenen van aorta expansie, aneurysmaformatie, tekenen van lekkages op anastomoseplaatsen en stents, malperfusie

Complicaties

• Bij acute ongecompliceerde aortadissectie type B ⁷
• - Mortaliteit 40% in 1^ste 3 maanden zonder behandeling
• - Mortaliteit 10-15% in 1^ste jaar bij behandeling met bloeddrukverlagende middelen
• - Mortaliteit 30-50% na 5 jaar bij behandeling met bloeddrukverlagende middelen
•  
• Bij aortadissectie type A
• - 15% mortaliteit bij chirurgie
•  
• Bij endovasculaire stent-graft ¹⁰
• - Beroerte
• - Paraplegie
• - Verergering tot een aortadissectie Stanfordtype A
• - Darminfarcering
• - Noodzaak tot amputatie

Referenties

• 1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, Ekbom A, Granath F. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14,000 cases from 1987 to 2002. Circulation. 2006;114:2611-8.
• 2. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, Myrmel T, Suzuki T, Bossone E, et al. Role and results of surgery in acute type B aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2006;114:I357-I64.
• 3. Daily PO, Truebold HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway NE. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970;10:237-247
• 4. De Bakey ME, Henly WS, Cooley DA, Morris GC Jr, Crawford ES, Beall AC Jr. Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:130-149
• 5. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, Baumgart D, Kische S, Schmermund A, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J. 2006;27:489-98.
• 6. Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B, Kische S, Schareck W, Rehders TC. INvestigation of STEnt grafts in patients with type B Aortic Dissection: design of the INSTEAD trial--a prospective, multicenter, European randomized trial. Am Heart J. 2005;149:592-9.
• 7. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, Isselbacher E, Myrmel T, Evangelista A, et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-31.
• 8. Fattori R, Nienaber CA, Rousseau H, Beregi JP, Heijmen R, Grabenwoger M, et al. Results of endovascular repair of the thoracic aorta with the Talent Thoracic stent graft: the Talent Thoracic Retrospective Registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:332-9.
• 9. Bentall H., De Bono A. (1968). A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 23 (4): 338–9.
• 10. Rodriguez JA, Olsen DM, Lucas L, Wheatley G, Ramaiah V, Diethrich EB. Aortic remodeling after endografting of thoracoabdominal aortic dissection. J Vasc Surg. 2008;47:1188-94.