Epidemiologie

• - Asymptomatisch
• - Incidentie: 0,2-10/100.000
• - 50% in tractus digestivus (maag 11%, dunne darm 12%, appendix 10%, rectum 15%, duodenum 7%)
• - 19% in longen
• - Cellen van enterochromaffine origine maken:
•           - amines (dopamine, histamine, serotonine en noradrenaline)
•           - polypeptides
•           - proteïnen (oa. bradykinines, ACTH, Glucagon, Insuline, Groeihormoon, Somatostatine, Substance P, Vasoactive intestinal peptide)
•           - prostaglandinen (PGE2 en PGF2)
• - 25% van de tumoren produceert daadwerkelijk stoffen
• - 10% ontwikkelt een carcinoïd syndroom

Klinische presentatie

• - Asymptomatisch
• - Gemetastaseerd ziekte in 20% van de gevallen
• - Toevalbevinding na appendectomie (appendix NET)

• Intestinaal carcinoom:
• - Productie van grote hoeveelheden serotonine (5-hydroxytryptamine)
• - Serotonine wordt gemetaboliseerd tot 5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA) en uitgescheiden via de urine
• - Serotonine kan zowel vasodilatatie als vasoconstricitie veroorzaken

• Carcinoid syndroom:
• - Symptomen: Flushing, GI hypermotiliteit, hartfalen, teleangiectasieen, bronchspasme en pellagra
• - Ontstaan: release van bioactieve stoffen in de systemische circulatie
• - Drie stoffen die meest geproduceerd worden serotonine, histamine en kinines
• - De lever en longen inactiveren deze stoffen
• - Tumoren die op het portaal systeem draineren zullen minder aanleiding geven tot een carcinoïd syndroom dan tumoren die dat niet doen (1% appendix, >50% ovarium/testis)

• Carcinoid crisis:
• - Exarcebatie van carcinoid syndroom
• - Symptomen: Ernstig flushing, refractaire hypotensie of extreme schommelingen in bloeddruk, arrhythmieen, stupor, verwardheid, diarree, en hyperthermie
• - Trigger: angst/stress, tumor manipulatie, inductie van anesthesie, intubatie en bepaalde medicatie

Diagnostiek

• - Initiële stadiering met lab (tumor-markers chromogranine A en serotonine in trombocyten, indolprofiel)
• - 5 HIAA in urine met dieet instructies
• - DOTA-TOC of DOPA -PET- + diagnostische CT thorax en abdomen
• - Verwijzing cardioloog: ECG en echocardiogram (50-60% cardiale betrokkenheid, mate van cardiale dysfunctie gecorreleerd aan hoogte urine 5-HIAA)

Behandeling Appendix NET

• Appendectomie is vaak voldoende (laag risico appendix NET)
•  
• Aanvullende hemicolectomie rechts (hoog risico appendix NET), indien:
• - NET > 2cm
• - Positief snijvlak
• - >3mm invasie in mesoappendix
• - Aanwijzingen voor lymfekliermetastasen in preparaat
• - Aanwijzingen voor lymfkliermetastasen op CT-abdomen bij disseminatie-onderzoek

Beleid rondom operatie bij NET

• Pre-operatief:
• - Pre-operatief consult cardioloog ter uitsluiting ter uitsluiting carcinoïd hartziekte
• - 1 dag van tevoren opname voor adequate blokkade door Medische Oncologie ter voorkoming carcinoid crisis
• - Kenmerken carcinoid crisis: hypotensie die vaak ongevoelig is voor volume resuscitatie
• - Contra-indicatie voor calcium en catecholamines (stimuleren hormonale uitstoot door de tumor)
• - Vermijd medicatie met histamine-release
• - Succinylcholine is gecontraindiceerd

• Schema octreotide rondom operatie:
• - Pre-operatief consult cardioloog ter uitsluiting ter uitsluiting carcinoïd hartziekte
• - Pre-medicatie: anxiolyticum per os
• - Bij inleiding: bolus 100mcg octreotide iv
• - Per-operatief: 50 mcg/uur octreotide continu iv
• - Post-operatief: 50 mcg/uur octreotide continu iv, tot 24-48 uur na procedure
• - Na 48 uur: afhankelijk van kliniek hervatten eigen medicatie
• Vermijd:
• - Infuus: vermijd histamine releasing medicatie (morfine, atracurium)
• - Arterielijn: vermijd beta-adrenerge agonisten (geen efedrine!)

• Beleid rondom kleine ingrepen:
• - Extra octreotide spuiten, 3 dd 100 mcg gedurende 3 dagen

Follow-up

• Follow-up Appendix NET:
• Bij laag risico appendix NET: niet nodig
•  
• Bij hoog risico appendix NET (na hemicolectomie rechts):
• - Eerste jaar a 6 maanden met chromogranine A, eventueel aangevuld met urine 5-HIAA (5-hydroxyindolacetic acid)
• - Bij vermoeden recidief CT thorax-abdomen en/of DOPA-PET scan/DOTATATE-PET-scan

Complicaties

• - Bloeding (als gevolg van de veneuze stuwing in het mesenterium van de dunne darm)
• - Naadlekkage
• - Carcinoid syndroom/crisis

Referenties

1 Mancuso K, Kaye AD, Boudreaux JP, et al. Carcinoid syndrome and perioperative anesthetic considerations. J Clin Anesth 2011;23:329-341.
2. Castillo JG, Filsoufi F, Adams DH, et al. Management of patients undergoing multivalvular surgery for carcinoïd heart disease: the role of the anaesthetist. BJA 2008:101(5):618-626.
3. Kinney MAO, Warner ME, Nagorney DM, et al. Perianaesthetic risks and outcomes of abdominal surgery for metastatic carcinoïd tumours. BJA 2001;87(3):447-452.
4 Vaughan DJA, Brunner MD. Anesthesia for patients with carcinoïd syndrome.