Algemeen

Klinische presentatie

LICHAMELIJK ONDERZOEK:

• Inspectie (zittend of staand):
• - Asymmetrie
• - Zichtbare zwelling
• - Huidafwijkingen (kleur, intrekking, ulceratie, oedeem, peau d orange)

• Palpatie (rugligging):
• - Palpabele zwelling
• - Grootte
• - Pijnlijk
•      Differentiëren tussen myopectorale pijn (aanhechting m. pectoralis) en
        pijn in de mamma
• - Consistentie
• - Afgrensbaarheid
• - Tepeluitvloed
• - Palbabele lymfeklieren axilair of supra- & infraclaviculair

Differentiaal diagnose

Diagnostiek

• Mammografie CranioCaudaal (CC) & Medio-Lateraal Oblique (MLO):

• Echo mamma:

• Indicatie:
• - Jonge (<30 jaar) symptomatische vrouwen
• - Zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven
• - Nadere karakterisering van gevonden massa s
• - Ten behoeve van echogeleide punctie of biopsie

• MRI mamma:
• - Standaard pre-operatieve MRI wordt niet geadviseerd
• - Wens tot mammasparende therapie (MST) en discrepantie in omvang bij klinisch, mammografisch, en echografisch onderzoek
• - Wens tot MST bij invasief lobulair carcinoom, tenzij er een unifocale massa is op een goed beoordeelbaar mammogram
• - DCIS bij de wens voor MST en een hooggradig DCIS met onduidelijkheid over de tumorgrootte of wanneer er sprake is van DCIS met verdenking op (micro)invasie

• Pre-operatieve cytologie:
• - Doel: Ter bevestiging maligniteit
• - Bloom Richardson
• - Indicatie: evidente solide laesies (massa’s), ongeacht of deze palpabel of niet-palpabel zijn
• - Uitslag: Goedaardige laesie, niet eenduidig benigne of verdacht voor maligniteit, maligne

• Pre-operatieve histologie:
• - Doel: Tumor typering en vaststellen hormoonstatus
• - Indicatie: Niet conclusief cytologie, slecht afgrensbare solide laesies, architectuurverstoringen, radial scars, microcalcificaties, (ect. status hormoonreceptoren en HER2, gradering)
• - Additioneel voordeel: plaatsen van een marker bij stereotactische biopsie en MRI-geleide biopsie

• Disseminatie onderzoek:
• - Routinematig disseminatieonderzoek wordt niet aanbevolen voor stadium I en II tumoren
• - Geïndiceerd bij stadium III tumoren, overweeg bij stadium II cN1 tumoren
• - FDG-PET kan het conventionele disseminatie onderzoek (skeletscintigrafie, echografie van de lever, X-thorax en CT) vervangen
• - Bij voor metastasen verdachte klachten wordt aanvullend onderzoek naar metastasen verricht

• Nieuwe technieken: Breast Tomosynthesis en Contrast-Enhanced Spectral Mammography (CESM)

BIRADS

TNM-classificatie

Niet-operatieve behandeling

• Adjuvante systemische therapie:
• - Positieve klieren ≤70 jaar
• - Negatieve klieren maar:
               <35 jaar (behalve graad I tumoren <1cm)
               ≥35 jaar met tumor van 1,1-2 cm (graad II of hoger)
               ≥35 jaar met tumor >2 cm
• - Overweeg chemotherapie bij elke HER2 positieve tumor ≥0,5cm, ongeacht andere kenmerken
• - Overweeg hormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen met een tumor van 1,1-2 cm, graad II, HER2 negatief maar ER en PgR > 50%

• Chemotherapie:
• - Tot 70 jaar of bij fitte 70+ patiënten met hormoonreceptor negatieve tumor.

• Hormoontherapie:
• - Bij hormoonreceptor positieve tumor (geen leeftijdsgrens).

• Trastuzumab:
• - Bij HER2 overexpressie en een ejectie fractie ≥50%.

• Radiotherapie (RT):
• - Na MST
• - Na ablatio bij: irradicaliteit, T4 tumoren, T3 met angio-invasieve groei, graad III, of ≤40 jaar
• - Overwegen na ablatio en pN1-3 met een van de volgende kenmerken:
               angio-invasieve groei
               graad III
               leeftijd ≤40 jaar
               grootte van de tumor ≥3 cm
• - Overwegen na ablatio en pN0 met 3 van de hierboven genoemde kenmerken
• - Bij 4 positieve klieren of positieve okseltop na zowel MST als ablatio

• Neo-adjuvante systemische therapie:
• - Stadium III tumoren
• - Overwegen bij stadium II tumoren met indicatie voor systemische therapie en tumorverkleining is gewenst vanwege voorkeur voor MST

Operatieve behandeling

Pathologie

• Prognostische en predictieve factoren:
• - Lymfeklierstatus
• - Grootte
• - Histologische graad
• - Lymfangioinvasie
• - Estrogen Receptor (ER) // Progresteron Receptor (PR)
• - Human Epidermal Growthfactor Receptor 2 (Her2Neu) (0 // 1+ // 2+ // 3+)
• - Genetische profiling (Mammaprint, Oncoprint) ²

• Verdeling hormoonstatus (vanaf 10% expressie dan positief):
• ER+/PR+/Her2- 40%
• ER+/PR-/Her2- 30%
• ER+/PR+/Her2+ 3%
• ER+/PR-/Her2+ 2%
• ER-/PR-/Her2+ 10%
• ER-/PR-/Her2- 15%

• Gradering:
• - Graad 1: goed gedifferentieerd - Nottingham Histologic scores tussen 3-5
• - Graad 2: matig gedifferentieerd - Nottingham Histologic scores tussen 6 en 7
• - Graad 3: weinig/slecht gedifferentieerd - Nottingham Histologic scores tussen 8 en 9

Follow-up

• Mastectomie zonder genmutatie
• - Periode 0-5 jaar: Jaarlijks klinisch onderzoek en mammografie
• - Periode 6-10 jaar (leeftijd <60 jaar): Jaarlijks mammografie, geen klinisch onderzoek
• - Periode 6-10 jaar (leeftijd 60-75 jaar): 2-jaarlijks mammografie bij bevolkingsonderzoek

• MST zonder genmutatie
• - Periode 0-5 jaar: Jaarlijks klinisch onderzoek en mammografie
• - Periode 6-10 jaar (leeftijd <60 jaar): Jaarlijks mammografie, jaarlijks klinisch onderzoek
• - Periode 6-10 jaar (leeftijd 60-75 jaar): 2-jaarlijks mammografie bij bevolkingsonderzoek en jaarlijks klinisch onderzoek bij huisarts

• Patiënten met BRCA 1/2 mutatie (life-time risico borstkanker 60-80% // ovariumcarcinoom 10-20%)
• - Verwijzing polikliniek erfelijke tumoren
• - Periode 0-5 jaar: Jaarlijks klinisch onderzoek, mammografie en MRI
• - Periode 6-10 jaar (leeftijd <60 jaar): Jaarlijks klinisch onderzoek, mammografie en MRI
• - Periode 6-10 jaar (leeftijd 60-75 jaar): 1 of 2-jaarlijks controle, klinisch onderzoek en afhankelijk van beoordeelbaarheid mammografie of MRI

• Patienten >75 jaar
• - Overweeg controles te staken

Prognose

Referenties

• 1. Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON) Landelijk Richtlijn Mammacarcinoom 2.0 Consensus based 2012-02-13, Evidence based 2008-09-01
• 2. Cardoso F, van t Veer LJ, Bogaerts J, Slaets L, Viale G, Delaloge S, Pierga JY, Brain E, Causeret S, DeLorenzi M, Glas AM, Golfinopoulos V, Goulioti T, Knox S, Matos E, Meulemans B, Neijenhuis PA, Nitz U, Passalacqua R, Ravdin P, Rubio IT, Saghatchian M, Smilde TJ, Sotiriou C, Stork L, Straehle C, Thomas G, Thompson AM, van der Hoeven JM, Vuylsteke P, Bernards R, Tryfonidis K, Rutgers E, Piccart M; MINDACT Investigators. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2016 Aug 25;375(8):717-29.
• 3. Bloom, HJ; Richardson, WW (1957). Histological grading and prognosis in breast cancer; A study of 1409 cases of which 359 have been followed for 15 years. British Journal of Cancer. 11 (3): 359–77
• 4. Elston, CW; Ellis, IO (1991). Pathologic prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grades in breast cancer. Experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology. 19 (5): 403–10.