Mammacarcinoom

>Abdominal / Oncological Surgery >MammacarcinoomAuthor: J. Sprakel, MD - Latest update: 27-05-2016
Naar boven

Algemeen

  • Definties:
  • Ductaal carcinoom: carcinoom uitgaand van de melkgang
  • Lobulair carcinoom: carcinoom uitgaand van de melkklier
  • Carcinoma in situ: carcinoom beperkt tot klierstructuren zonder invasie van omliggende steunweefsels

Cijfers
Incidentie 14.000 p/j
Prevalentie (lifetime) 12-13%
Man:Vrouw 1:140
Prevalentie <40 jaar: 1%
<55 jaar: 9%
>55 jaar: 37%
  • Risicofactoren:
  • - Hogere leeftijd
  • - Oestrogeenbloodstelling
  • - Eerder mammacarcinoom
  • - Eerder ovariumcarcinoom
  • - Familiare belasting
  • - Genmutaties (BRCA-1 & 2)
  • - Radiotherapie thorax
Naar boven

Klinische presentatie

ANAMNESE:
  • Klachten:
  • - Zwelling
  • - Beloop in relatie tot cyclus
  • - Pijn
  • - Tepeluitvloed (bloederig of niet)
  • - Huidveranderingen
  • Oestrogeenblootstelling:
  • - Zwangerschap
  • - Menarche
  • - Menopause
  • - Orale anticonceptie
  • Familieanamnese:
  • - Mammacarcinoom (leeftijd)
  • - Ovariumcarcinoom (leeftijd)
  • - Genmutaties (BRCA 1 & 2)
  • Voorgeschiedenis:
  • - Mammacarcinoom
  • - Ovariumcarcinoom
  • - Radiotherapie thorax
LICHAMELIJK ONDERZOEK:
  • Inspectie (zittend of staand):
  • - Asymmetrie
  • - Zichtbare zwelling
  • - Huidafwijkingen (kleur, intrekking, ulceratie, oedeem, peau d orange)
  • Palpatie (rugligging):
  • - Palpabele zwelling
  • - Grootte
  • - Pijnlijk
  •      Differentiëren tussen myopectorale pijn (aanhechting m. pectoralis) en
          pijn in de mamma
  • - Consistentie
  • - Afgrensbaarheid
  • - Tepeluitvloed
  • - Palbabele lymfeklieren axilair of supra- & infraclaviculair



Naar boven

Differentiaal diagnose

Differentiaal diagnose
Atheroomcyste Benigne zwelling in de huid, uitgaande van de haarfollikel
Lipoom Benigne subcutane zwelling bestaande uit vetweefsel.
Mastopathie Verzamelnaam voor benigne cyclusgebonden borstklachten
Cysten Benigne gladde zwelling met epitheelwand gevuld met vocht, zelden na menopauze.
Fibroadenoom Benigne, mobiele, scherpafgrensbare tumor, zelden na menopauze.
Mastitis Benigne ontsteking van de borst, bij uitblijven van vlotte genezing is aanvullende diagnostiek aangewezen.
Intraductaal papilloom Benigne zwelling van de melkgang, kan leiden tot verstopping van de melkgang en zwelling.
Phyllodes tumor Zeldzame tumor, uitgaande van het periductale bindweefsel. Ongeveer een derde is maligne.
Naar boven

Diagnostiek

  • Mammografie :
  • - Mammacompostiebeeld
  • Echo mamma:
  • MRI mamma:
  • - Standaard pre-operatieve MRI wordt niet geadviseerd
  • - Wens tot mammasparende therapie (MST) en discrepantie in omvang bij klinisch, mammografisch, en echografisch onderzoek
  • - Wens tot MST bij invasief lobulair carcinoom, tenzij er een unifocale massa is op een goed beoordeelbaar mammogram
  • - DCIS bij de wens voor MST en een hooggradig DCIS met onduidelijkheid over de tumorgrootte of wanneer er sprake is van DCIS met verdenking op (micro)invasie
  • Cytologie & histologie:
  • - Ter bevestiging maligniteit, tumor typering en vaststellen hormoonstatus
  • Disseminatie onderzoek:
  • - Routinematig disseminatieonderzoek wordt niet aanbevolen voor stadium I en II tumoren
  • - Geïndiceerd bij stadium III tumoren, overweeg bij stadium II cN1 tumoren
  • - FDG-PET kan het conventionele disseminatie onderzoek (skeletscintigrafie, echografie van de lever, X-thorax en CT) vervangen
  • - Bij voor metastasen verdachte klachten wordt aanvullend onderzoek naar metastasen verricht
Naar boven

BIRADS

BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System-classification) classificatie wordt gebruikt in radiologische verslaglegging en geeft richting aan het verdere beleid

BI-RADS Beschrijving Advies Kans op maligniteit
0 Onvolledig onderzoek Nieuwe beeldvorming of vergelijking met voorgaand onderzoek noodzakelijk.
1 Normaal Geen afwijkingen aantoonbaar
2 Benigne Er wordt een benigne afwijking gezien, bijvoorbeeld een cyste of lipoom
3 Waarschijnlijk benigne Waarschijnlijk benigne laesie. Aanvullende punctie of een controle na 6 maanden. <2%
4A Mild verdacht Waarschijnlijk maligne laesie. Aanvullende punctie moet verricht worden. >2% - <10%
4B Matig verdacht Waarschijnlijk maligne laesie. Aanvullende punctie moet verricht worden. >10% - <50%
4C Ernstig verdacht Waarschijnlijk maligne laesie. Aanvullende punctie moet verricht worden. 50% - <95%
5 Maligne Zeer verdacht voor maligniteit. Aanvullende punctie moet verricht worden. >95%
6 PA-bewezen maligne Bijv. bij beeldvorming ter beoordeling effect neoadjuvante therapie. 100%
Naar boven

TNM-classificatie

TNM-classificatie
T - Primaire tumor
Tx Primaire tumor kan niet beoordeeld worden
T0 Geen bewijs voor een primaire tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor kleiner dan 2cm
T2 Tumor groter dan 2cm maar kleiner dan 5 cm
T3 Tumor groter dan 5cm
T4 Tumor met invasie van borstwand of huid
N – Regionale lymfeklieren
Nx Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0 Geen regionale lymfeklier metastasen
N1 Mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase
N1mi Micrometastase (>0,2 mm of >200 cellen, maar <2,0 mm) in ipsilaterale axillaire lymfeklier
N2 Niet-mobiele ipsilaterale axillaire lymfekliermetastase of retrosternale lymfekliermetastase zonder axillaire metastasen
N3 Ipsilaterale infra- of supraclaviculaire lymfekliermetastase of een retrosternale lymfekliermetastase met een axillaire metastase
M – Metastasen
Mx Metastasen kunnen niet worden beoordeeld
M0 Geen afstandsmetastasen
M1 Afstandsmetastasen
Stadium
Stadium T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T4 N0 M0
IVA Elke T N1 M0
IVB Elke T Elke N M1
Naar boven

Chirurgische behandeling

  • Lumpectomie (MST):
  • - Goede locoregionale controle en een fraai cosmetisch resultaat kan worden verkregen
  • - Contra-indicaties: multicentriciteit, residuale ziekte
  • - Adjuvante radiotherapie geïndiceerd
  • Ablatio mammae:
  • - Alternatief voor MST, zeker wanneer MST geen goede locale controle of cosmetisch resultaat levert
  • - Geïndiceerd bij multicentriciteit, residuale ziekte of wens patiënt
  • Sentinel Node (SN) Procedure
  • - Geeft informatie over okselklierstatus voor prognose en eventueel aanvullende RT of OKD.
  • - Contra-indicaties: bewezen okselkliermetastase, T3-4 tumoren, multicentriciteit, eerdere chirurgie axillair
  • Okselklierdissectie (OKD)
  • - Bij axillaire lymfekliermetastasen
  • - Bij micrometastasen kan axillaire radiotherapie worden overwogen
  • - Aanzienlijke morbiditeit met o.a. pijnklachten, dysesthesie, schouderklachten en lymfoedeem van de arm na OKD
Naar boven

Niet-chirurgische behandeling

  • Adjuvante systemische therapie:
  • - Positieve klieren ≤70 jaar
  • - Negatieve klieren maar:
                 <35 jaar (behalve graad I tumoren <1cm)
                 ≥35 jaar met tumor van 1,1-2 cm (graad II of hoger)
                 ≥35 jaar met tumor >2 cm
  • - Overweeg chemotherapie bij elke HER2 positieve tumor ≥0,5cm, ongeacht andere kenmerken
  • - Overweeg hormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen met een tumor van 1,1-2 cm, graad II, HER2 negatief maar ER en PgR > 50%
  • Chemotherapie:
  • - Tot 70 jaar of bij fitte 70+ patiënten met hormoonreceptor negatieve tumor.
  • Hormoontherapie:
  • - Bij hormoonreceptor positieve tumor (geen leeftijdsgrens).
  • Trastuzumab:
  • - Bij HER2 overexpressie en een ejectie fractie ≥50%.
  • Radiotherapie (RT):
  • - Na MST
  • - Na ablatio bij: irradicaliteit, T4 tumoren, T3 met angio-invasieve groei, graad III, of ≤40 jaar
  • - Overwegen na ablatio en pN1-3 met een van de volgende kenmerken:
                 angio-invasieve groei
                 graad III
                 leeftijd ≤40 jaar
                 grootte van de tumor ≥3 cm
  • - Overwegen na ablatio en pN0 met 3 van de hierboven genoemde kenmerken
  • - Bij 4 positieve klieren of positieve okseltop na zowel MST als ablatio
  • Neo-adjuvante systemische therapie:
  • - Stadium III tumoren
  • - Overwegen bij stadium II tumoren met indicatie voor systemische therapie en tumorverkleining is gewenst vanwege voorkeur voor MST
Naar boven

Follow-up

  • Mastectomie zonder genmutatie
  • - Periode 0-5 jaar: Jaarlijks klinisch onderzoek en mammografie
  • - Periode 6-10 jaar (leeftijd <60 jaar): Jaarlijks mammografie, geen klinisch onderzoek
  • - Periode 6-10 jaar (leeftijd 60-75 jaar): 2-jaarlijks mammografie bij bevolkingsonderzoek
  • MST zonder genmutatie
  • Patiënten met BRCA 1/2 mutatie
  • Patienten >75 jaar
  • - Overweeg controles te staken
Naar boven

Prognose

Gemiddelde 10-jaars overleving van vrouwen met borstkanker in Nederland is 75%.

5-jaars overleving per stadium
Stadium 0 100%
Stadium 1 94-100%
Stadium 2A 88-92%
Stadium 2B 76-81%
Stadium 3A 56-67%
Stadium 3B 49-54%
Stadium 4 9-20%
Naar boven

Referenties

NABON. Richtlijn Mammacarcinoom 2.0