Operatieverslag Laparoscopische splenectomie

Indicatie:
Idiopathische trombocytopenische pupura (ITP)

Verslag:
Time Out Procedure (TOP). Patiënt in rechter zijligging in de knik, iets gedraaid. Desinfecteren met Chloorhexidine en steriel afdekken. Twee vingers onder ribbenboog wordt een drietal incisieplaatsen gemarkeerd waarbij we centraal beginnen met het open introduceren van de Blunt Tip trocart. Onder zicht worden links een 11mm en rechts een 10mm ingebracht. Scopiëren. Adhesies van het colon descendens. Deze worden met de Ultracision vrij gemaakt. Vervolgens de flexura lienalis gemobiliseerd onderlangs de milt. Dan richten we ons op de hilus, deze wordt voorzichtig uitgeprepareerd en de arteria en vena lienalis rondom vrij gemaakt, waarna de vaatstapler Echelon 45 kan worden geplaatst en de vascularisatie in de hilus flush worden afgeniet. Vervolgens wordt met de Ultracision de vasa brevia doorgenomen, waarna de milt los ligt. Deze is circa 10cm en is intact.De Blunt Tip wordt vervangen voor de 15mm trocart waarna we de Endocatch inbrengen. De milt wordt in de zak geplaatst, naar buiten gebracht. Delen worden voor PA ingestuurd. Nogmaals inspectie, geen bloeding. Uitnemen van trocarts en sluiten van de fascie van verschillende trocart openingen met Polysorb 1 en de huid met Monocryl 4.0. Sign out procedure.

Post-operatieve conclusie:
Laparoscopische splenectomie ivm idiopathische trombocytopenische pupura (ITP)

Post-operatieve instructies:
- 1 dag post-op Hb, Ht, nierfunctie, trombocyten
- Dage­lijks controle van thrombocy­ten, bij meer >500 K/μL trombocyten consult hematoloog
- Vaccinaties en antibiotica conform richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie

Indicatie

• - Iatrogeen letsel
  

  	Kans bij:
  	- Operatie van het abdominaal aneurysma 1-3	0,1-1%
  	- Colonoperaties 1,4-5	1,2-8%
  	- Open hiatushernia plastieken 2-6	tot 20%

• - Miltruptuur
• - Idiopathische trombocytopenische pupura (ITP)
• - Lymforeticulaire maligniteiten

Post-operatief

- Dage­lijks controle van thrombocy­ten, bij meer >500 K/μL trombocyten starten Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
- Minimaal 48 uur opname (latentieperiode van Baudet) → kans op re-ruptuur bij conservatief behandelde miltrupturen

Complicaties

• - Patienten met asplenie hebben toegenomen risico op infecties met gekapselde bacteriën, zoals Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Neisseria meningitides.
• - Overall morbiditeitsrisico van 16-84% en mortaliteitrisico 10-14%^1,7-8
• - Overwhelming post splenectomy sepsis (OPSS) - incidentie 1-2%^9-11 - mortaliteit 50-70% ¹²
• - Pneumonie ¹³
• - Intra- en post-operatieve bloeding ¹³
• - Thrombocytose met of zonder veneuze tromboembolie - incidentie 75% - piek tussen 7-20 dagen^13-15
• - Pancreatitis¹³
• - Fistel naar de maag¹³

Local complications:
•Bleeding (2‐6%)
•Venous thromboembolism :Splenic/ Portal thrombosis (5‐20%)
•Pancreatic complications (pancreatitis, fistulas): 3%
General complications:
•pulmonary atelectasis:4%
Long term complications:
•Severe sepsis (encapsulated bacterias):0,2‐0,5%
Mortality:0,6%

Preventieve maatregelen

Vaccinaties ¹⁶
- Indien spoed ingreep vaccinaties bij voorkeur 2 weken post-operatief
- Indien electieve ingreep vaccinaties bij voorkeur 2 weken pre-operatief

Vaccins volwassenen ¹⁷

Micro-organisme	Vaccin	Herhalen?	Opmerkingen
Pneumokokken	13-valent conjugaat pneumokokken vaccin (PCV13)	Eenmalig	Bij voorkeur 2 maanden vóór PPV-23
Pneumokokken	23-valent polysacharidepneumokokken vaccin (PPV23)	Na 5 jaar minimaal 1 keer herhalen	Bij voorkeur 2 maanden na PCV-13
Meningokokken	Men ACWY	Eenmalig
Haemophilus influenzae type B (Hib)	Hib-vaccin	Eenmalig
Influenza virus	Griepprik	Jaarlijks

Antibiotica volwassenen ¹⁷

	Antibiotica	Opmerkingen
Profylaxe	Feneticilline 2dd250 mg of 1dd500 mg	Eerste 2 jaar na splenectomie Bij overgevoeligheid: azitromycine 3x/wk 250mg of claritromycine 1 dd 500mg
On demand	Amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg	Bij overgevoeligheid: claritromycine 2 dd 500mg of moxifloxacine 1 dd 400mg indien macroliden al profylactisch worden gebruikt.
Bij dierenbeet	Amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg gedurende 7 dg	Bij overgevoeligheid: clindamycine 600 mg 3 dd + ciprofloxacine 500 mg 2 dd gedurende 5 dg
Na Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI) / Post Splenectomie Sepsis (PSS)	Dagelijks antibiotica levenslang Feneticilline 2dd250 mg of 1dd500 mg	Bij overgevoeligheid: azitromycine 3x/wk 250mg of claritromycine 1 dd 500mg

Referenties

1. Cassar K, Munro A. Iatrogenic splenic injury. J R Coll Surg Edinb. 2002;47:731-41.
2. Coon WW. Iatrogenic splenic injury. Am J Surg. 1990;159:585-8.
3. Eaton MA, Valentine J, Jackson MR, Modrall J, Clagett P. Incidental splenic injury during abdominal vascular surgery: a case-controlled analysis. J Am Coll Surg. 2000;190:58-64.
4. Konstadoulakis MM, Kymionis GD, Leandros E, Ricaniadis N, Manouras A, Krespis E, et al. Long term effect of splenectomy on patients operated on for cancer of the left colon: a retrospective study.Eur J Surg. 1999;165:583-7.
5. Langevin JM, Rothenberger DA, Goldberg SM. Accidental splenic injury during treatment of the colon and rectum. Surg Gynecol Obstet. 1984;159:139-44.
6. Rogers DM, Herrington jr JL, Morton C. Incidental splenectomy associated with Nissen fundoplication. Ann Surg. 1980;191:153-6.
7. Fabri PJ, Metz EN, Nick WV, Zollinger RM. Proceedings: a quarter century with splenectomy. Changing concepts. Arch Surg. 1974;108:569-75.
8. Traetow WD, Fabri PJ, Carey LC. Changing indications for splenectomy. 30 years’ experience. Arch Surg. 1980;115:447-51.
9. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. Br J Surg. 1991;78:1031-8.
10. Shaw JH, Print CG. Postsplenectomy sepsis. Br J Surg. 1989;76:1074-81.
11. Dijk GW van, Leeuwen HJ van, Gijn J van, Hoepelman IM. Geen milt meer: indicatie voor pneumokokkenvaccinatie. Ned Tijdschr Geneeskd.2003;147:425-8.
12. Aavitsland P, Frøholm LO, Høiby EA, Lystad A. Risk of pneumococcal disease in individuals without a spleen. Lancet. 1994;344:1504.
13. Qu Y, Ren S, Li C, et al. Management of postoperative complications following splenectomy. Int Surg 2013; 98:55.
14. Boxer MA, Braun J, Ellman L. Thromboembolic risk of postsplenectomy thrombocytosis. Arch Surg. 1978:113(7):808–809.
15. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, editors. Wintrobes Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 1981. pp. 1128–1134.
16. Melles DC, Marie S de. Prevention of infections in hyposplenic and asplenic patients: an update. Neth J Med. 2004;62:45-52.
17. RIVM Richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie - bijgewerkt september 2017

Vaccinaties - Geconjugeerd pneumokokkenvaccin (PCV13): Prevenar 13 - Eenmalig, twee maanden vóór PPV23 - Polysaccharide-pneumokokkenvaccin (PPV23): Pneumovax 23 - 2 maanden na PCV13, herhalen iedere 5 jaar - Haemophilus influenzae B-vaccin: Act-Hib - Eenmalig - Geconjugeerd meningokokkenvaccin tegen: - Serotype A, C, W en Y: Nimenrix of Menveo (MenACWY)- Eenmalig - Serotype B : Bexsero - 1+1 met min. interval van 1 mnd - Infuenza - Jaarlijks Vaccinatieschema indien splenectomie over 10 weken plaatsvindt Tijd tot splenectomie Vaccinatie Week - 10 Prevenar 13 Act-Hib Bexsero Nimenrix of Menveo Week – 6 Bexsero Week – 2 Pneumovax 23 (na iedere 5 jaar herhalen) Vaccinatieschema indien splenectomie over 2 weken plaatsvindt Tijd tot splenectomie Vaccinatie Week – 2 Prevenar 13 Act-Hib Bexsero Nimenrix of Menveo Week +2 Bexsero Week +6 Pneumovax 23 (na iedere 5 jaar herhalen) Vaccinatieschema indien splenectomie heeft plaatsgevonden Tijd na splenectomie Vaccinatie Week +2 Prevanar (tenminste, mag ook later) Act-Hib Bexsero Nimenrix of Menveo Week +6 Bexsero Week +10 Pneumovax 23 (na iedere 5 jaar herhalen) Tijdstip vaccinatie: - Er kunnen meerdere vaccinaties tegelijkertijd gegeven worden mits in verschillende ledematen c.q. spiergroepen - Indien mogelijk moeten de vaccinaties vóór de splenectomie worden toegediend, hierbij dient de laatste vaccinatie minimaal 2 weken vóór de splenectomie gegeven worden Antibiotica: - Feneticilline 2 dd 250 mg gedurende eerste 2 jaar na splenectomie - Bij koorts of gevoel van koorts of honden/kattenbeten on-demand binnen 1 uur: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 625 mg gedurende 7 dagen en contact met huisarts