Lisfranc luxatie (tarsometatarsaal)

>Trauma Surgery >Lisfranc luxatie (tarsometatarsaal)Author: J. Sprakel, MD - Latest update: 25-05-2015

Lisfranc luxatie (tarsometatarsaal)

Naar boven

Oorzaak

  • Direct inwerkend letsel: Crushverwonding (vallend object op de voet) en val van hoogte
  • Indirect werkend letsel: Rotationele stresscomponent


  • Voorbeelden indirect werkend letsel:
  • - Voet bij pedalen van autobestuurder, waarbij extreme dorsaalflexie optreedt<
  • - Bij sporters
  • - Val van een trap
  • - Paardrijder met voet in de stijgbeugel
  • - Wind- en kitesurfers door fxatie in voetbanden


  • Incidentie van Lisfrancluxaties is 1 op de 55.000 personen en omvat 0,2% van alle fracturen. 1,2

Informatie film Lisfranc luxatie (in het kort)
Naar boven

Lichamelijk onderzoek

  • - Zwelling
  • - Pijn
  • - Niet kunnen belasten van de voorvoet
  • - Plantaire ecchymose van de middenvoet na een direct of indirect trauma
  • - Belangrijk: Weke delen beoordeling!
  • - CAVE: Compartimentsyndroom van de voet: zeer pijnlijke passieve extensie van de hallux
    • (musculus flexor hallucis longus) is het meest sensitieve symptoom3
  •  
  • - Pijn bij passieve pronatie en abductie van de voorvoet
  • - Instabiliteit bij manueel testen (abnormale hyperextensie) kan bij zeer subtiele of afwezige röntgenologische afwijkingen de enige abnormale bevinding zijn.
  • Begeleidende letsels 4
  • - Ligamentaire instabiliteit van het intercuneiforme gewricht
  • - Ligamentaire instabiliteit van het naviculocuneiforme gewricht
  • - Fracturen van het os cuboideum ("nutcracker")
  • - Avulsiefractuur van het tuber naviculare
  • - Fracturen van de basis van de ossa metatarsalia
Naar boven

Diagnostiek

Conventionele röntgendiagnostiek
- X-voet AP
- X-voet 30° oblique
- X-voet lateraal

- Meest voorkomende afwijking: Diastase tussen de basis van MT 1 en 2.
- "Fleck sign", een ossaal fragment tussen de basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium, bij 90% van Lisfranc letsels aanwezig.4

Röntgenologische ijkpunten 4-6
AP-foto: Mediale begrenzingen van de basis van MT 2 en het os cuneiforme mediale lopen in elkaars verlengde door
30° oblique opname: Mediale begrenzingen van de basis van MT 4 en het os cuboideum lopen in elkaars verlengde door + laterale begrenzingen van MT 3 en het os cuneiforme laterale lopen in elkaars verlengde door
Lateraal: Craniale begrenzing van de bases van de drie mediale ossa metatarsalia in lijn te lopen met die van de corresponderende ossa cuneiformia


Indicatie CT-scan:
- Klinische verdenking op een Lisfrancletsel en niet-conclusieve conventionele röntgendiagnostiek
- Conclusieve conventionele röntgendiagnostiek van Lisfrancletsel

CT-scan: Dislocatie van 2 mm of meer tussen de basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium betekent een volledige ruptuur van het lisfrancligament.

Laterale cortex MT1 staat in lijn met laterale cortex cuneiforme mediale
Mediale cortex MT2 staat in lijn met mediale cortex cuneiforme intermedius

Mediale en laterale cortex MT 3 staat in lijn met mediale en laterale cortex cuneiforme laterale
Mediale cortex MT 4 staat in lijn met mediale cortex cuboid

Afstand tussen laterale cortex van cuboid en basis MT is <3mm
Flecksign, ossaal fragment tussen basis van MT 2 en het os cuneiforme intermedium:
Hover over de afbeelding om bevindingen te zien
Naar boven

Classificatie

  • Classficatie volgens Myerson 4
  •  
  • Type A: Totale incongruentie van het tarsometatarsale gewricht (homolaterale dislocatie)
  •  
  • Type B1: Partiële incongruentie (geïsoleerde mediale dislocatie)
  • Type B2: Partiële incongruentie (geïsoleerde laterale dislocatie)
  •  
  • Type C1: Divergerende dislocatie, met een partiële incongruentie
  • Type C2: Divergerende dislocatie, met een totale incongruentie
Naar boven

Conservatieve behandeling

  • Indicatie:
  • - Benige dislocatie van minder dan 1-2 mm

  • (Na-)behandeling:
  • - Gipsimmobilisatie gedurende 6-12 weken, onbelast
  • - Fraxiparine 0,3cc gedurende gipsimmobilisatie

Follow-up:
Poliklinische follow‐up
Na 1 week Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden (op indicatie)
- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal), stand conform?
- Gipswissel naar circulair (COBG) 		- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Gips verwijderen
- Start belasten
- Evt. tot 8 weken COBG
- Oefeninstructies
- Zn start fysiotherapie 		- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Functiecontrole
- Oefeninstructies
- Zn start fysiotherapie 		- X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
- Functiecontrole
- Oefeninstructies
- Zn start fysiotherapie

  • - Controle na 10-14 dagen met controle foto voet met belaste en/of stressopnamen (AP, 30° oblique, lateraal) om dislocatie en stabiliteit te beoordelen
  • - Dislocatie na ontzwelling van de weke delen van de aangedane voet is beschreven 4-5
Naar boven

Operatieve behandeling

  • Indicatie:
  • - Dislocatie van meer dan 2 mm tussen de basis van metatarsale 1 en 2 in vergelijking met de niet-aangedane zijde en/of een tarsometatarsale dislocatie van meer dan 1-2 mm. 5,7-9

  • (Na-)behandeling:
  • - Doel: Stabiele, anatomische reductie van het tarsometatarsale gewrichtsoppervlak, met als adagium "mediaal stabiliteit, lateraal mobiliteit"
  • - Open repositie en interne fixatie is de beste methode om tot een anatomische reductie te komen.6,10-13
  • - Eerste, tweede en mogelijk derde straal --> 3,5 mm-stelschroeffixatie
  • - K-draadfixatie voor de vierde en vijfde straal
  • - Onbelast met onderbeengips gedurende 6 weken
  • - Fraxiparine 0,3cc gedurende gipsimmobilisatie

  • Follow-up:
  • Poliklinische follow‐up
    Na 2 weken Na 6 weken Na 3 maanden Na 6 maanden Na 12 maanden
    - Hechtingen verwijderen
    - Oefeninstructies     		- Functiecontrole
    - X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
    - Oefeninstructies
    - Zn start fysiotherapie     		- Functiecontrole
    - Start belasten
    - X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
    - Oefeninstructies
    - Zn start fysiotherapie     		- Functiecontrole
    - X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
    - Oefeninstructies
    - Zn start fysiotherapie     		- Functiecontrole
    - X-controle voet (AP, 30° oblique, lateraal)
    - Beoordelen noodzaak VOSM bij volledige radiologische consolidatie

Naar boven

Complicaties

Specifiek bij niet-gediagnosticeerde of inadequaat behandelde Lisfrancletsels:
- Chronische pijn
- Posttraumatische artrose
- Deformiteit
- Standsafwijking kenmerkt zich door instabiliteit van de middenvoet, abductie van de voorvoet en zwakte in de afzetfase

Specifiek bij adequaat behandelende Lisfrancletsels:
- Langetermijnresultaten zijn gecorreleerd aan de kwaliteit van de initiële repositie (78-93% met goed resultaat) 4,8,11-12
- Meest voorkomende complicatie: Symptomatische posttraumatische artrose (23-30%) 4,8
- Behandeling: NSAID’s, steunzolen of aangepast schoeisel al dan niet met afwikkelzool
- Bij persisterende klachten: overwegen selectieve artrodese, minimaal 1 jaar na trauma

  • Conservatieve behandeling:
  • - Collaps van de voet
  • - Rocker bottom deformiteit
  • - Artrose
  • - Meestal op termijn orthopedisch schoeisel nodig
  • Operatieve behandeling:
  • - Wondinfectie
  • - Nabloeding
  • - Uitbreken osteosynthese materiaal
  • - Zenuwletsel (n. peroneus superficialis, profundus en suralis)
  • - Artrose TMT 1-5
  • - Pijnklachten en/of functieverlies ondanks geslaagde osteosynthese
  • - Non-union
  • - Compartimentsyndroom voet
  • - Diep veneuze trombose
  • - Collaps van de voet
  • - Rocker bottom deformiteit
  • - Meestal op termijn orthopedisch schoeisel nodig

Naar boven

Referenties

1. Aitken AP, Poulson D. Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am 1963;45A:246-60.
2. English TA. Dislocations of the metatarsal bone and adjacent toe. J Bone Joint Surg Br 1964;46B:700-4.
3. Myerson MS. Management of compartment syndromes of the foot. Clin Orthop Relat Res 1991;271:239-48.
4. Myerson MS, Fisher RT, Burgess AR, e.a. Fracture dislocations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986;6:225-42.
5. Myerson MS. The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am 1989;20:655-64.
6. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ. Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg Am 1990;72A:1519-22.
7. Vuori JP, Aro HT. Lisfranc joint injuries: trauma mechanisms and associated injuries. J Trauma 1993;35:40-5.
8. Arntz CT, Veith RG, Hansen ST Jr. Fractures and fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am 1988;70A:173-81.
9. Aronow MS. Treatment of the missed Lisfranc injury. Foot Ankle Clin 2006;11:127-42.
10. Stephen DJG. Injuries of the midfoot and forefoot. In: Schatzker J, Tile M. The Rationale of Operative Care. 3rd ed. Berlin: Springer, 2005.
11. Kuo RS, Tejwani NC, Digiovanni CW, e.a. Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries. J Bone Joint Surg Am 2000;82A:1609-18.
12. Richter M, Wippermann B, Krettek C, e.a. Fractures and fracture dislocations of the midfoot: occurrence, causes and long-term results. Foot Ankle Int 2001;22:392-8.
13. Trevino SG, Kodros S. Controversies in tarsometatarsal injuries. Orthop Clin North Am 1995;26:229-38.