Bekkenringfractuur
Bekkenringfractuur
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 01-07-2019
Bekkenringfractuur
Definities
- Bekkenring bestaat uit twee bogen:
- - Posterieure boog: Achter het acetabulum en bestaat uit het sacrum, sacroiliacale gewrichten en hun ligamenten en posterieure ileum
- - Anterieure boog: Voor het acetabulum en bestaat uit het ramus superior en inferior en symfysis pubica
| Unilateraal: | Alleen 1 helft van het bekken waarbij posterieure boog betrokken is |
| Bilateraal: | Beide helften van het bekken waarbij posterieure boog betrokken is |
| Contralateraal: | Zijde aan de andere kant van het grootste posterieure boogletsel |
| Ipsilateraal: | Zijde van het grootste posterieure boogletsel |
| Stabiel: | Letsel waarbij de posterieure boog niet meedoet |
| Partieel stabiel: | Posterieure osteoligamentaire integriteit gedeeltelijk intact en intacte bekkenbodem |
| Onstabiel: | Verlies van posterieure osteoligamentaire integriteit en niet intacte bekkenbodem |
Lichamelijk onderzoek
- - Pijn over het os pubis
- - Pijn tpv sacro-iliacale gewrichten/rug
- - Bewegen vleugels van het ilium → testen stabiliteit
- - Tekenen van hemorrhagische shock
- - Bij gedisloceerde fractuur → 2L of meer bloedverlies
- - Cave: urethra letsel/ blaas (nooit routinematig catheteriserren !)
- - Bloed uit meatus externa
- - Inspectie perineum: hematomen, huidbeschadigingen
- - RT: Prostaat bij volledige urethraruptuur niet palpabel, rectumletsel, sfinctertonus
- - Plexus lumbosacralis laesie (neurologische uitval aan de benen)
- - Neurologisch onderzoek door neuroloog bij betrokkenheid van os sacrum
Diagnostiek
- - X-bekken AP
- - Pelvic inlet (45 graden craniaal) en outlet (45 graden caudaal)
- - FAST-echo: retroperitoneaal hematoom
- - Laagdrempelig CT-scan
- - Retrograad urethrocystogram (RUG) bij mannen bij verdenking urethraletsel:
                    - Bloed uit meatus externa
                    - Symphysiolysis
                    - Parasymphysaire fracturen
                    - Hoogstaande of niet palpabele prostaat bij rectaal toucher -
          Retrograad urethrocystogram (RUG) - urethraruptuur uitsluiten:
                    - Schoonmaken glans penis met antiseptisch oplossing
                    - Klein beetje Instilagel inspuiten
                    - 8F Foley catheter inbrengen in fossa navicularis (circa 3cm), 2-4 cc opblazen met gedestileerd water
                    - 10cc contrastvloestof krachtig inspuiten, gevolgd door X-bekken AP & 3/4 opname
                    - Bevindingen: Extravasatie van contrast bij pars prostatica urethrae, geen contrast in blaas betekent volledig ruptuur -           Bij negatieve retrograad urethrocystogram - blaasperforatie uitsluiten:
                    - Urethrogram (UG) maken
                    - 16F Foley inbrengen
                    - Blaas vullen met 300 cc contrastvloeistof
                    - X-AP en 3/4 opname bij volle blaas en na leeg laten lopen blaas
Classificatie
Gemodificeerde Tile classificatie volgens OTA/AO 1,2
- Type A: Stabiel (Posterieure boog intact)
- 61-A1 Avulsie
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A1.1 Spina fractuur
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A1.1.1 Avulsiefractuur van spina iliaca anterior superior (m. sartorius)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A1.1.2 Avulsiefractuur van spina iliaca anterior inferior (m. rectus femoris)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A1.1.3 Avulsiefractuur van tuberculum pubicum (hamstrings)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A1.2 Crista iliaca
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A1.3 Tuber ischiadicum
- 61-A2 Ileumvleugelfractuur of anterieure boog fractuur door direct inwerkend trauma
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A2.1 Ileumvleugelfractuur
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A2.2 Unilaterale fractuur van anterieure boog
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A2.3 Bifocale fractuur van anterieure boog
- 61-A3 Dwarse sacrococcygeaal fractuur
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A3.1 Sacrococcygeale dislocatie
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A3.2 Niet gedisloceerd sacrum
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-A3.3 Gedisloceerd sacrum
-
- Type B: Partieel stabiel (Incomplete verstoring van de posterieure boog)
- 61-B1 Open boek letsel (externe rotatie)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B1.1 Sacro-iliacale gewricht, anterieure verstoring
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B1.2 Sacraalfractuur
- 61-B2 Lateraal compressie letsel (interne rotatie)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B2.1 Anterieure compressie fractuur sacrum (LC-1)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B2.2 Partieel sacro-iliacale gewrichtfractuur/subluxatie (LC-2)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B2.3 Incomplete posterieure iliaca fractuur (LC-2)
- 61-B3 Bilateraal
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B3.1 Bilateraal B1, open boek, externe rotatie (APC-2)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B3.2 61-B1 en 61-B2 (LC-3)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-B3.3 Bilaterale 61-B2
- Â
- Type C: Instabiel (Complete verstoring van posterieure boog - Vertical Shear)
- 61-C1 Unilateraal (APC-1)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C1.1 Door ilium
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C1.2 Door sacro-iliacale gewricht
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C1.3 Door sacrum
- 61-C2 Bilateraal met 1 zijde type B en 1 zijde type C (LC-3)
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C2.1 Compleet door ilium
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C2.2 Compleet door sacro-iliacale gewricht
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C2.3 Compleet door sacrum
- 61-C3 Bilateraal beide type C
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C3.1 Extra-sacraal aan beide kanten
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C3.2 Sacraal aan 1 kant en extra-sacraal aan 1 kant
- Â Â Â Â Â Â Â Â Â 61-C3.3 Sacraal aan beide kanten
Young and Burgess classificatie 3
| Groep A: Laterale compressie kracht (LC) | |
| LC type I: | - Posterieur direct inwerkend geweld - Sarcaal crush letsel - Horizontale ipsilaterale ramus inferior en superior fractuur - Stabiel |
| LC type II: | - Meer anterieure direct inwerkend geweld - Horizontale ramus inferior en superior fractuur - Anterieur sarcaal crush letsel - Verstoring van posterieure sacro-iliacale gewrichten of ileumvleugelfractuur - Ipsilateraal letsel - Partieel instabiel |
| LC type III: | - Anterieure direct inwerkend geweld - LC type 1 of LC type II ipsilaterale fractuur - Externe rotatie componente aan contralaterale zijde - Sacro-iliacale gewricht is posterieur geopend - Ruptuur van ligamentum sacrospinale en sacrotuberale - Instabiel |
| Groep B: Antero-postero compressie fractuur (APC) | |
| AP Type I: | - Direct inwerkend antero-posterieure kracht - Open bekken met posterieure ligamentaire structuren intact - Stabiel |
| AP Type II: | - AP Type 1 fractuur - Ruptuur ligamentum sacrospinale en sacrotuberale + open SI-gewricht - Partieel instabiel |
| AP Type III: | - Verticaal instabiliteit met complete verstoring van ligamentaire structuren - Instabiel |
| Groep C: Direct inwerkend verticale kracht | |
| - Complete verstoring van posterieure boog - Vertical Shear - Instabiel | |
Acute behandeling
- - Shock bestrijding → fluid resuscitation
- - Pelvic Circumferential Compression Device (Pelvic Binder, T-POD of SAM Sling)
- - Uitwendige bekkenklem volgens Ganz (C-clamp) bij instabiele letsel met grove dislocatie
- - Afhankelijk van hemodynamische status → damage control surgery
- - Switch van C-clamp naar fixateur externe
- - Tamponade kleine bekken en/of selectieve angiografie en embolisatie
- - Geen onnodige manipulaties aan instabiel bekken
- - Definitieve fixatie pas na enkel dagen
Meest gebruikte Pelvic Circumferential Compression Devices
Uitwendige bekkenklem volgens Ganz (C-clamp)
Conservatieve behandeling
Indicaties:- - Tile/Ao Type A1 fracturen, bij grove dislocatie inwendige fixatie overwegen
- - Tile/Ao Type A2 fracturen (geïsoleerd fractuur van het ramus superior en inferior)
- - Tile/Ao Type B1 fracturen < 1 cm dislocatie
- - Overige Tile/Ao Type B- en C fracturen met geringe dislocatie
(Na-)behandeling:
- - Goede pijnstilling voorschrijven
- Tile/Ao Type A:
- - Functioneel, belast mobiliseren op geleide van pijnklachten
- - Bij geen klachten, geen revisie nodig
- Tile/Ao Type B1 (<2cm dislocatie symfyse), B2 & C:
- - Bedrustperiode voor 6 weken, max 60 graden elevatie
- - Na 6 weken X-bekken, inlet en outlet ter beoordeling van consolidatie om mobilisatie te starten
Follow-up:
- - Poliklinische controle over 2 weken met X-bekken, inlet en outlet
- - Poliklinische controle over 3 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
- - Poliklinische controle over 6 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
- - Poliklinische controle over 1 jaar met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
Follow-up vragen:
- - Pijnscore (VAS) in rust en inspanning / gebruik van pijnmedicatie
- - Mictie / defecatie problemen
- - Looppatroon: Normaal/zonder hulpmiddelen, Antalgisch/mank, 1 kruk constant of voor lange wandeling, 2 krukken, Rollator, Af en toe in rolstoel, Niet in staat om te lopen
- - Wondgenezingsstoornis:
- - Zenuwletsel: Normaal, n. ischiadicus, n. obturatorius, n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateraal
- - Drukpijn osaal: os pubis / sacrale drukpijn
Functie onderzoek - aangedane zijde & niet aangedane zijde:
 |
 |
 |
 |
 |
| Flexie (Anteversie) / Extensie (Retroversie | Abductie / Adductie bij strekken van de heup | Abductie / Adductie bij 90° flexie in heup | Endorotatie / Exorotatie bij 90° flexie in heup | Endorotatie / Exorotatie in buikligging bij gestrekte heup |
| 140° - 0° - 20° | 50° – 0° – 30° | 80° – 0° – 20° | 40° – 0 °– 50° | 40° – 0° – 30° |
Radiologie-controle:
- - In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- - Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden
Verwijzing fysiotherapie:
- - Verwijs patiënten altijd met dit letsel naar de fysiotherapeut
Operatieve behandeling
Indicaties:- - Tile/Ao Type B1 fracturen >2cm dislocatie
- - Overige Tile/Ao Type B fracturen
- - Tile/Ao Type C fracturen
- - Hemorrhagische shock bij bekkenringfractuur
- - Bekkenringfractuur bij perforatie orgaan
(Na-)behandeling:
- - Tile/AO Type B1 (open book): Symfyseplaat via laparotomie, anders fixateur externe (symfyse verplaatsing < 2cm: geen stabilisatie nodig)
- - Tile/AO Type B3: ORIF bij verwacht beenlengteverschil > 1,5 cm
- - Tile/AO Type C : Symfyseplaat icm sacrale staaffixatie, schroeffixatie of ventraal plaatfixatie SI-gewricht
- - Antistolling gedurende 3 maanden
- - Belastbaarheid afhankelijk van fractuur/operatie, in principe 6 weken onbelast, 60 graden elevatie van de romp
- - Revalidatie in revalidatiecentrum
Follow-up:
- - Poliklinische controle over 2 weken met X-bekken, inlet en outlet
- - Poliklinische controle over 3 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
- - Poliklinische controle over 6 maanden met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
- - Poliklinische controle over 1 jaar met X-bekken, inlet en outlet met functiecontrole
Follow-up vragen:
- - Pijnscore (VAS) in rust en inspanning / gebruik van pijnmedicatie
- - Mictie / defecatie problemen
- - Looppatroon: Normaal/zonder hulpmiddelen, Antalgisch/mank, 1 kruk constant of voor lange wandeling, 2 krukken, Rollator, Af en toe in rolstoel, Niet in staat om te lopen
- - Wondgenezingsstoornis:
- - Zenuwletsel: Normaal, n. ischiadicus, n. obturatorius, n. femoralis, n. femoralis cutaneus lateraal
- - Drukpijn osaal: os pubis / sacrale drukpijn
Functie onderzoek - aangedane zijde & niet aangedane zijde:
|
|
|
|
|
| Flexie (Anteversie) / Extensie (Retroversie | Abductie / Adductie bij strekken van de heup | Abductie / Adductie bij 90° flexie in heup | Endorotatie / Exorotatie bij 90° flexie in heup | Endorotatie / Exorotatie in buikligging bij gestrekte heup |
| 140° - 0° - 20° | 50° – 0° – 30° | 80° – 0° – 20° | 40° – 0 °– 50° | 40° – 0° – 30° |
Radiologie-controle:
- - In 1-3 weken vooral osteolyse --> duidelijkere fractuur, daarna verdikking periost, callusformatie
- - Non-union: Afwezigheid van complete botoverbrugging van de fractuur na 6 maanden
Verwijzing fysiotherapie:
- - Verwijs patiënten altijd met dit letsel naar de fysiotherapeut
Complicaties
- - Verbloeding
- - Letsel van plexus lumbosacralis
- - Avasculaire necrose
- - Blaasperforatie
- - Wortelletsel L5-S1 bij posterieure SI-schroeffixatie
- - Letsel n. femoralis cutaneus laterals
- - Pseudo-artrose
- - Infectie
- - Iatrogeenblaasletsel bij plaatsen of verwijderen symfyseplaat
- - Symfyseplaat gaat vaak loszitten bij mobiliseren en geeft irritatie → VOSM
Referenties
1. Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore:Williams & Wilkins; 1984.62. Müller, E., ed. Comprehensive Classification of Pelvis and Acetabulum Fractures. Bern, Switzerland, Maurice E. Mu ̈ller Foundation, 1995
3. Young, J.W.R.; Burgess, A.R. Radiologic Management of Pelvic Ring Fractures. Baltimore, Munich, Urban & Schwarzenberg, 1987