Geïnfecteerd osteosynthesemateriaal
Geïnfecteerd osteosynthesemateriaal
Auteur: J. Sprakel, MD - Laatste update: 07-12-2014
Geïnfecteerd osteosynthesemateriaal
Oorzaak
Pathogenese
Inoculatie kan optreden bij het trauma (open fracturen), bij de operatie, gedurende de wondgenezing of (zeer zelden) via hematogene verspreiding. De aanwezigheid van een implantaat verhoogt de gevoeligheid voor infectie aanzienlijk: er zijn 100.000 maal minder bacteriën nodig om een infectie te veroorzaken dan zonder implantaat. De infectie wordt meestal veroorzaakt door micro-organismen die in een biofilm groeien en in een langzaam groeiende staat verkeren, hetgeen de bacteriën 1000 maal resistenter maakt tegen de meeste antimicrobiële middelen. In 27% van de gevallen is de infectie polymicrobieel.
Veroorzakers (in aflopende volgorde)
Inoculatie kan optreden bij het trauma (open fracturen), bij de operatie, gedurende de wondgenezing of (zeer zelden) via hematogene verspreiding. De aanwezigheid van een implantaat verhoogt de gevoeligheid voor infectie aanzienlijk: er zijn 100.000 maal minder bacteriën nodig om een infectie te veroorzaken dan zonder implantaat. De infectie wordt meestal veroorzaakt door micro-organismen die in een biofilm groeien en in een langzaam groeiende staat verkeren, hetgeen de bacteriën 1000 maal resistenter maakt tegen de meeste antimicrobiële middelen. In 27% van de gevallen is de infectie polymicrobieel.
Veroorzakers (in aflopende volgorde)
- - Staphylococcus aureus (30%)
- - Coagulase negatieve staphylococcus (22%)
- - Gram negatieve bacteriën (10%)
- - Anaeroben (5%)
- - Enterococcen (3%)
- - Streptococcen (1%)
Risicofactoren
- Endogene factoren
- - Leeftijd >65 jaar
- - Obesitas
- - Nicotine- en alcohol misbruik
- - Diabetes
- - Perifeer arterieel vaatlijden
- - Immunosuppresiva
- - Kanker
- - Slechte gezondheidstoestand
- - Aanwezigheid van gecontamineerde of geïnfecteerde wonden of huidinfecties
- Exogene factoren
- - Weke delen letsel door trauma
- - Weke delen letsel door onzorgvuldige chirurgische techniek
Anamnese / Lichamelijk onderzoek
De diagnose van geïnfecteerde osteosynthese berust op een combinatie van het klinisch beeld, infectieparameters en radiologisch onderzoek. Het herkennen van een infectie hangt dus sterk af van de ervaring van de dokter.
|
|
Diagnostiek
- Verplichte diagnostiek
- Laboratorium onderzoek
- - Leukocyten + differentiatie (niet sensitief en niet specifiek)
- - CRP (dalend of stijgend patroon in de tijd)
- Standaard röntgen
- - Aantonen cq. uitsluiten van uitgebroken osteosynthese materiaal
- Microbiologisch onderzoek
- - Kweken van de wondranden of wondvocht heeft geen meerwaarde
- - Per-operatieve kweken zijn echter van groot belang
- Optionele diagnostiek
- Echografie
- - Aantonen van vocht rondom osteosynthese materiaal en eventueel echo-geleide punctie om kweekmateriaal te verzamelen
- CT-scan
- - Bij twijfel of er sprake is van uitgebroken osteosynthese materiaal
- - Sequesters/Involucrum
- - Abces
- - Hematoom
- - Lucht
- MRI-scan
- - Geen meerwaarde bij het aantonen van acute geïnfecteerde osteosynthesen
- - Hoge sensitiviteit (>90%) voor het aantonen van osteomyelitis
- Leukocytenscan
- - Goede sensitiviteit (ca. 95%) voor het aantonen van acute infectie in de extremiteiten
Classificatie
In de literatuur wordt geen eenduidige definitie gehanteerd. Het onderscheid tussen vroege en late infecties is belangrijk.| Vroeg versus Laat | ||||
|---|---|---|---|---|
| Vroege infectie | < 8‐12 weken na operatie |
- Door virulente organismen: S. aureus, Gram negatieve bacteriën (<2 weken) - Door laag-virulente organismen: veelal coagulase negatieve stafylokokken (2-12 weken) |
||
| Late infectie | > 8‐12 weken na operatie | - Door laag-virulente organismen: veelal coagulase negatieve stafylokokken | ||
Behandeling
- - Doel van de behandeling is fractuurgenezing en preventie van chronische osteomyelitis
- - Belangrijke voorwaarde hiervoor is een goede weke delen bedekking
- - De behandeling bestaat altijd uit een of meerdere malen operatief débridement gevolgd door 6‐12 weken antibiotica, waarvan de eerste 2‐4 weken intraveneus
- Doel van operatieve behandeling
- - Saneren van infectiehaarden in het bot
- - Saneren van infectiehaarden in de weke delen, excisie necrotisch weefsel en verwijderen hematoom
- - Stabilisatie van de fractuur, door interne fixatie of externe fixatie
- - Zo nodig reconstructie van de weke delen mantel (gesteelde lap, vrije lap)
- - Eventueel secundaire reconstructie van het bot in latere fase
- Per-operatief (zie beslisboom)
- - Minimaal 3 kweken, bij voorkeur 6 weefselkweken (geen kweekstokjes)
- - Chirurgisch debridement en pulselavage
- - Gentamicine kralen (Septopal - 4,5 mg gentamicine en 20 mg zirkoniumdioxide per kraal) tot een aantal van 90 kralen zijn geen systemische effecten te verwachten
- - Gentamicine matjes (Garacol) - maximale hoeveelheid betreft 5 x 130 mg (10×10 cm) implantaten of 20 x 32,5 mg (5×5 cm) implantaten
- Antimicrobiële therapie
- - Bij blind starten bij opname of post-operatief:
- - 1ste keus: Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmenti n) 4dd1200mg iv
- - Bij penici lline-allergie: Cefuroxim (Zinacef) 3dd1500mg iv
- - Aanpassing van de antibiotica op geleide van de kweken altijd in overleg met de medisch-microbioloog
- - Regel: 2 weken intraveneuze antibiotica,gevolgd door 4-10 weken orale antibiotica
| Overzicht behandelingsopties bij Stafylokokken infecties | ||
|---|---|---|
| Micro‐organisme | Antibiotica | Dosering |
|
S. aureus of CNS (methicilline gevoelig) |
Flucloxacilline iv + Rifampicine iv |
6dd1000mg + 2dd450mg |
| gedurende 2 weken , gevolgd door | ||
|
Flucloxacilline po of Ciprofloxacine po + Rifampicine po |
4dd500mg of 2dd750mg + 2dd450mg |
|
|
S. aureus of CNS (methicilline ongevoelig) |
Vancomycine iv + Rifampicine iv |
2dd1000mg + 2dd450mg |
| gedurende 2 weken , gevolgd door | ||
|
Ciprofloxacine po + Rifampicine po |
2dd750mg + 2dd450mg |
|
Beslisboom geïnfecteerd osteosynthese materiaal -
